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采血顺序,百家争鸣不如独树一帜。

写在最前面—— 回国后各种事物缠身,加上懒了很长时间了,想想别生锈了,还是写写这个吧。





采血管有哪些

? ? ? ?相对于传统的玻璃试管、塑料试管,现在的采血管基本上都是真空采血管了。

? ? ? ?真空采血管相对于传统具有计量准确,传递方便,封闭无尘,安全低污染等优势。




规范采血顺序的重要性


? ? ? ? 关于采血顺序,可谓是一家一个说法,不同的教材和权威书籍对于采血顺序的解释是不一样的。这里面很难说那一本书是完全正确的,每个角度似乎都有道理,但是规范采血顺序到底是为了什么呢?

1、为了防止微生物污染,这个已经达成共识了,基本上无菌管的采集都被放在了第一位,因为真空采血管并不是绝对无菌的,尤其在橡胶帽穿刺瞬间,有可能存在少量内毒素或其他微生物,虽然不可能造成生物安全问题,可是难免会影响微生物检测结果。

2、为了规避血凝结果的影响。由于不同抗凝管中的抗凝剂不同,例如EDTA-K2与肝素这一类的抗凝剂,如果用与血凝的检测则是大大的不当,前者干扰血小板凝聚功能,后者影响因子。

3、为了规避电解质结果的影响。EDTA类抗凝剂,无论是EDTA-K2还是K3,都含有高浓度的钾离子,加上EDTA盐对Ca离子和螯合作用,可能会造成假性的高钾低钙。

4、为了规避血细胞形态结果的干扰。采集血糖的氟化钠管会严重干扰血细胞形态。所以一般氟化钠管需要放在最后。

采血顺序百家争鸣


? ? ? ? 一般来说采血顺序这种东西检验科和临床参照的资料可能略有不同:

1、检验科的参照标准一般来源于全国临床检验操作规程,或者临床检验的本科教学书。

2、临床参考的标准可能来源于护理学基础及卫生部相关标准文件。以及卫生行业标准WST一类的文件

3、其他第三方的参考资料,例如书籍,别国的标准等。

?1、 先说说国际上的标准,这里面首推美国CLSI的标准,从最早的H3-A6、H3-A5(2007年)再到H3-A4(2012年版)以及最新的GP41。规定对真空采血管的顺序选择为。

1、血培养管

2、血凝管

3、血清管

4、肝素管

5、EDTA

6、糖酵解抑制剂

也就是如图所示

2、小日本就不一样了,但是考虑到他们在亚洲的医学先进地位,多少还是可以参考下。他们的标准是

1.培养血液用采血

2.采集血清用采血

3.血凝采血

4.肝素采血

5.EDTA采血

6.放入糖酵解抑制剂的采血

如图所示

3、卫生部的国标WS/T225-2002。这个标准么有点偏旧了。但是目前好像只有这一个标准。所以可以先参考着。此外由于对于血凝标本的争议性升高,在2011年卫生部发布了一个WS/T359-2011专门针对血凝颁布了一个采血规范,这里面要求无论是真空还是普通采血,都必须用第二管作为检验。


?上图为WS/T 225-2002

上图为WS/T359-2011

感觉过于武断了。个人意见

4、护理学上的标准,参照人民卫生出版社的《基础护理学》第六版(本科护理教材),应该是最新的了。他的标准如下,和国标类似。

5、检验学上的《全国临床检验操作规程》第四版。

请注意特殊情况下,用碟形针采血,可以采用无添加剂管作为前置管。。。我感觉我脑子有点乱,需要捋捋。。。。。。

碟形针?


直采针

6、第三方专业书籍,如《临床实验室检验标本采集手册》规定如下(相对比较细致了):


综上所述(划重点了)

? ? ? ? 其实在真空采血管的采集过程中,采血管的顺序争议要点主要在于血凝学上的争议,其争议的原因是在于穿刺过程中造成血管内皮受损从而激活凝血因子。如果采血时间越长,那么激活凝血因子越多,从而造成血凝结果假值的风险越高!那么按照哪个方式采血最科学呢?我觉得需要各个医院或者检验科根据自身情况合理应用了,不能一味照本宣科。




真空采血管的独树一帜


? ? ? ? 既然采血管顺序的各种版本互相间具有矛盾,那么索性在遵循原则的基础上,对实验室采血或者检验科采血进行独树一帜的改变。


对于采血患者,分为以下几种情况

1、单独检测血凝患者(或血凝异常需要独立对待的患者)

2、检测项目包含生化项目(需要采用无添加剂或分离胶采集标本)的患者

3、血凝与血常规等组合项目(不含微生物及无添加剂或分离胶采集管项目

4、含有血培养等微生物标本采集的项目。


按照这四种组合,作者推荐四种采集模式:


1、单独检测血凝患者(或血凝异常需要独立对待的患者)

这类患者采用直针采血的方式,如下图。


2、检测项目包含生化项目(需要采用无添加剂或分离胶采集标本)的患者

3、血凝与血常规等组合项目(不含微生物及无添加剂或分离胶采集管项目)这个是最麻烦的,三个思路,一个是直针采血,交换试管,二是采一支废弃管,严格禁止碟形针直接采集血凝管送检或先采集血常规管后血凝管。第三种变通的方法是当有血沉采集的时候可以采用先采集血沉管,毕竟血沉管对样本量的严格程度低于血凝管,而且两者抗凝剂种类相同。(但是具有一定的风险性,不是特别推荐)如下图


废弃管法

变通替换法


4、含有血培养等微生物标本采集的项目。这种就不用纠结了,好好按照规范走就行,安全省心无痛苦。




总结一下

1、真空采血管的顺序到底重要在哪里?

采血管的顺序是用于排除各种抗凝剂和添加剂的干扰,保证检验质量的关键。


2、真空采血管各家说法不一的原由?

这个争议一直都存在,主要还是针对血凝的观点不同导致的,其次是真空采血管大多采用碟形针的原由。大家可以发现很多美剧中的采血大多用的直采模式,一方面省事,一方面减少多余的血液生物安全问题。


3、确保结果准确的核心是什么?

?理论上来说,采血必须按照国家标准来,而针对血凝略有不同,但是血凝的最关键影响因素还是穿刺手法和采血速度的问题。即使你严格按照采血管顺序采血,如果采血时间过长或穿刺不顺利,对结果的影响一样巨大。




参考文献:

1:Clinical Laboratory Standards Institute. Procedures for collection of diagnostic blood specimens by venipuncture; approved guideline, 6th ed. CLSI document H3-A6. CLSI: Wayne, PA, 2007.

2:临床检验基础/刘成玉等主编.---第五版,人民卫生出版社,2012.1

3:基础护理学/李小寒等主编 --第六版,人民卫生出版社,2017.06

4:临床化学检验血液标本的收集与处理,中华人民共和国卫生行业标准,WS/T225-2002,中华人民共和国卫生部,2002.

5.血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南,中华人民共和国卫生行业标准,WS/T359-2011,中华人民共和国卫生部,2011.

6.全国临床检验操作规程/尚红等主编,第四版,人民卫生出版社,2014.

7.临床检验标本采集手册/张秀明等主编,医学实验室认可参考书,人民军医出版社,2011.11


原作者: 薄磊
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