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【华西检验案例】四两拨千斤:小涂片解决大问题

男性患者,53岁,汉族,因“不明原因发热1+月,咳嗽,有阵发性呼吸困难,活动性气促”入院其主要病史特点如下:中年男性,起病缓,病程长。


现病史

不明原因发热1+月,咳嗽,有阵发性呼吸困难,活动性气促,头晕,遂到某三甲医院就医,外院检查有贫血,X光显示右肺空洞,CT显示双肺散在片絮状模糊影,右肺中叶空洞灶伴实变不张影,空洞壁均匀强化,纵膈淋巴结肿大,遂外院诊断“肺结核”,并经验性抗结核治疗(乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平、异烟肼)10+天。治疗后患者体温有所降低,但仍然持续性低热,精神不佳,体重减轻,遂到我院就诊。


既往史

否认过敏史、否认手术史、否认结核史、否认肝炎史,有吸烟史。


体温变化及辅助检查


1、体温波动情况(图1)


图1


2、胸部CT(图2)


图2



3、结核抗体阴性,IGRA阴性,G试验和GM试验均为阴性;


4、痰液涂片抗酸染色未查见抗酸杆菌,但是查见较多淡粉红色圆形不明物。(图3)



问题



问题1:根据病例,图片中淡粉红色的圆形不明物最可能是?(填空题)


问题2:下列哪些检测可以用来印证你的猜想?(多选)

A.?革兰染色

B.?墨汁染色

C.?六胺银染色

D.?瑞氏染色

E.?隐球菌抗原检测(或乳胶凝集试验)

F.?真菌培养鉴定

G.?咖啡酸试验

H.?血清G试验

I.?肺泡灌洗液GM试验


问题3:临床上能够引起肺部感染并导致肺部空洞的病原微生物是?(多选)


A. 曲霉菌属

B. 毛霉菌属

C. 隐球菌

D. 放线菌属及奴卡菌属

E. 普通细菌:如金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等

F. 厌氧菌

G. 耶氏肺孢菌

H. 结核分枝杆菌

I. 非典型病原体:如支原体、衣原体、军团菌


进一步的微生物学检查

图4:墨汁染色


图5:隐球菌培养


图6:隐球菌抗原检测


图7:革兰染色


图8:六胺银染色


后续检查发现,患者HIV初筛阳性,确证阳性,属于免疫缺陷患者,故进一步筛查其他易感病原体。经筛查,发现患者耶氏肺孢子菌核酸检测阳性。


诊断

1、肺部感染(隐球菌感染+耶氏肺孢子菌感染)

2、AIDS获得性免疫缺陷综合症


治疗及预后

1、给予氟康唑抗真菌治疗。

2、磺胺+克拉霉素治疗耶氏肺孢子菌感染。患者症状缓解,遂出院。


答案

问题1:隐球菌

问题2:BEFGH

问题3:ABCDEFG


病案分析

1、病原微生物检测作为感染诊断的“金标准”,应当为临床提供快速、准确的结果和证据,帮助明确诊断或排除感染因素。本病案的重点在于患者以“院外诊断肺结核”来我院就诊,医生尚未对其他特殊病原体进行筛查时,临床微生物实验室率先在抗酸染色中发现“不明菌体”,并对不明菌体进行进一步检测后发现了有异于初步诊断的其他病原体——隐球菌,提示临床医生对患者免疫力进行筛查,最终确定该患者为HIV感染的免疫力缺陷患者,解释了感染隐球菌的原因。


然而,HIV感染和隐球菌感染并不能解释患者症状全貌,在对耶氏肺孢子菌(PCP)进行筛查的过程中又发现患者PCP核酸阳性,最终诊断为肺部感染(隐球菌感染+耶氏肺孢子菌感染)、AIDS获得性免疫缺陷综合症


而微生物实验室的工作人员在临床工作中不应局限于检验目的,应对不经意的发现进行经验的总结积累,在有限的实验条件下,积极进行病原微生物的筛查,就很可能找到问题突破的关键点,从而明确真正的病原体,临床微生物实验室的价值就会在不断尝试之中得以体现。


2、本次病案中无论是隐球菌还是耶氏肺孢子菌,都是极易在免疫缺陷的人群中感染的病原体。故对于AIDS等免疫缺陷的患者,应尽可能多地考虑混合感染的可能性。


3、隐球菌感染宿主时大多由肺部感染开始。肺部为原发感染部位,后继发脑部或皮肤感染,感染人的隐球菌大多为新型隐球菌。


4、耶氏肺孢子菌又称耶氏肺孢子虫,曾称为卡氏肺孢子虫。广泛分布于自然界,可寄生于人或动物,其自然居住点可能是土壤,多发生在早产儿及营养不良的婴儿和免疫受抑制的儿童和成人,尤其是AIDS,发病率有增高之势,其致病性及较高死亡率日益引起人们关注。

来自: 华西检验医学中心、检验医学网
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