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指南共识 | 甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年)


甲状腺功能减退症(简称"甲减")是最常见的甲状腺功能异常,儿童甲减影响智力和生长发育,成人甲减与心血管疾病密切相关,妊娠妇女甲减导致不良妊娠结局和胎儿脑发育障碍。甲减危害严重但是因其症状隐匿或不典型而不能得到及时诊治。基层甲减指南涵盖了甲减的识别、诊断、病因鉴别、治疗以及转诊等各个方面,充分体现了关注基层的理念,将会对提高基层医生对甲减的认识、规范诊治起到指导作用。本文仅就指南的识别诊断部分进行阐述,感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志2019年11期进行全文阅读。


识别、诊断


(一)识别

1.临床表现:

成年人甲减常隐匿发病,进展缓慢,早期症状缺乏特异性。典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来,主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。


(1)低代谢症候群:畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢,音调低哑。因血循环差和产热减少,体温可低于正常。


(2)精神神经系统:轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退,嗜睡,反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。


(3)心血管系统:心率减慢,每搏量减少,静息时心输出量降低,外周血管阻力增加,脉压减小。患者可伴有血压增高,久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病。由于心肌耗氧量减少,很少发生心绞痛和心力衰竭。在应用甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛。原发性甲减出现心脏扩大,心包积液,称之为甲减性心脏病。


(4)消化系统:食欲减退,腹胀、便秘,偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。


(5)内分泌系统:长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症,女性溢乳、男性乳房发育。儿童甲减可致生长发育迟缓。


(6)血液系统:需氧量减少、促红细胞生成素生成不足、吸收不良、摄入不足、月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收减少,上述原因都可以导致贫血。白细胞总数和分类计数、血小板的数量通常正常。血浆凝血因子Ⅷ和Ⅸ浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降,均易导致出血倾向。


(7)呼吸系统:可有胸腔积液,只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见,在甲状腺功能恢复正常后可逆转。


(8)生殖系统:婴儿期甲减如果不及时治疗会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。


(9)肌肉与骨关节系统:肌肉无力,可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。


(10)黏液性水肿昏迷:为甲减最严重的并发症。临床表现为嗜睡、低体温(<35 ℃)、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失,甚至昏迷、休克,危及生命。多见于老年人或长期未获治疗者,多在寒冷时发病。诱发因素为严重全身性疾病、中断甲状腺激素治疗、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。


2.其他相关病史:

仔细的病史询问和体格检查对甲减的诊断和鉴别诊断非常重要。


(1)既往史:患者初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史,女性需询问有无产后大出血史。


(2)药物应用史:碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等。


(3)饮食习惯:是否食用加碘盐,是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。


(4)家族史:一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。


3.体征:

(1)甲减面容:称为"面具脸",颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落,男性胡须稀疏。


(2)皮肤:干燥粗糙,皮温降低,由于高胡萝卜素血症,手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏,双下肢胫骨前方黏液性水肿,压之无凹陷。


(3)神经系统:跟腱反射时间延长,膝反射多正常。


(4)心血管系统:心动过缓、心音减弱、心界扩大。心包积液表现为心界向双侧增大,随体位而变化,坐位心浊音界呈烧瓶样,卧位心底部浊音界增大。


(5)消化系统:肠鸣音减弱,部分患者可出现麻痹性肠梗阻。


4.实验室检查:

(1)甲状腺功能评估指标:包括血清TSH、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。血清TT3、FT3在轻症患者可在正常范围,在严重患者降低。


原发性甲减血清TSH升高先于T4的降低,故血清TSH是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的指标。


亚临床甲减仅有血清TSH增高,而血清TT4、FT4、TT3、FT3正常。


临床甲减血清TSH升高,TT4、FT4降低,严重时血清TT3和FT3减低。


垂体性和/或下丘脑性甲减,TT4、FT4降低,通常TSH正常或降低。


由于TT3、TT4受甲状腺素结合球蛋白、白蛋白、糖皮质激素、性激素等的影响,故测定FT3、FT4比TT3、TT4更敏感、准确。


(2)甲状腺自身抗体:TPOAb、TgAb阳性,提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。


(3)其他:

①外周血常规:轻、中度贫血,多为正细胞正色素性贫血,大细胞性贫血也可发生。


②脂质代谢异常:常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)升高,高密度脂蛋白胆固醇降低。


③其他生化检查:血清磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶升高。血胡萝卜素升高。


④催乳素:严重的原发性甲减患者可伴血催乳素升高。


5.其他辅助检查:

(1)心功能检查:心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置,偶见P-R间期延长。心脏多普勒检查可有心肌收缩力下降,射血分数减低。心包积液。


(2)X线检查:骨龄延迟、骨化中心骨化不均匀、呈斑点状(多发性骨化灶)有助于呆小病的早期诊断。X线胸片可见心脏向两侧增大,可伴心包或胸腔积液。


(3)甲状腺核素扫描:可发现异位甲状腺(舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等)。如果先天性一侧甲状腺缺如,对侧甲状腺因代偿而出现显像增强。


(4)其他检查:当甲状腺肿大或甲状腺结节的性质不明时,可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。当高度疑为遗传性甲减时,可检测TSH受体、甲状腺激素受体、TPO、钠碘同向转运体等基因是否突变,以明确病因。


(二)诊断标准与诊断流程

1.诊断标准:

(1)甲减的症状和体征。

(2)血清TSH增高,TT4、FT4降低,即可诊断原发性甲减。

(3)血清TSH增高,TT4、FT4和TT3、FT3正常,为亚临床甲减。

(4)血清TSH减低或正常,TT4、FT4降低,考虑中枢性甲减,需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

(5)如TPOAb和/或TgAb阳性,可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。


2.诊断流程:

甲减的诊断流程见图1


图1?甲状腺功能减退症的诊断流程

来自: 中华全科医师杂志
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