?找回密码
?立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议

《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》(以下简称为《建议》)形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案,然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论,补充和提出修改意见,修改后的草案再次由起草成员讨论,形成初步建议,并对每项建议条目进行解读。


最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分(Delphi评分,分值0-10分,0分表示完全不赞同,10分表示完全赞同),计算所有专家打分的x+s作为每条建议的专家认可度。《建议》包括13条(表1),每一条都附有基于GRADE法的证据分级、证据质量和专家认可度及其95%可信区间(95%CI)。




《建议》解读


1、对临床怀疑有自身免疫病的患者建议进行自身抗体的检测:疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫病进行诊断及鉴别诊断。


由于自身抗体在自身免疫病的诊断及病情评估中有重要意义,因此建议在临床怀疑有自身免疫病的患者中进行检测,并且在患者治疗过程中,也建议选择性复查自身抗体,用于评估疗效及指导治疗。


非自身免疫病患者或少数健康人群在没有自身免疫病临床特征时也可以出现低滴度的自身抗体。因此,这些自身抗体的阳性结果不一定与自身免疫病相关。实验室检测应以临床表现为依据,对没有特异性自身免疫病临床表现的个体不建议进行自身抗体的筛查。生理性自身抗体和自身抗体在疾病前期出现的现象常干扰临床医生对自身抗体临床意义的正确解读。


部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义,如SLE诊断标准中包括的ANA、抗dsDNA抗体,SS诊断标准中的ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体,MCTD诊断标准中的抗Ul-RNP抗体,APS诊断标准中的抗CL抗体、抗β2GP I抗体、LA等。


因此,在进行诊断及鉴别诊断时,应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同,临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下,根据疑诊疾病类型进行选择,并将结果与患者临床特点、其他检查结果相结合,作出合理解释。


2、自身抗体的检测建议选用国际推荐(或公认)的检测方法:自身抗体检测方法的选择取决于实验室具体条件、试剂价格以及操作者的经验等。自身抗体常用的检测方法包括IIF、免疫印迹法、ELISA法、免疫散射比浊法、CLIA法、免疫胶体金法、乳胶凝集法、放射免疫法、免疫斑点法等。目前,国内采用的定性检测方法较多,而国外较多采用定量检测方法。其中部分方法未来可能采用标准化自动化仪器检测,可能可以减少部分人为操作对结果的影响。


检测方法的敏感性和特异性相互依存的关系,决定了检测的效能和检测结果的可靠性。当敏感性增高时,特异性相应降低,反之亦然。在实际工作中,应该根据设定的临界值(cut-off)和检测方法本身固有的特性,合理选择合适的检测方法。如果作为一种筛查试验,敏感性高的检测方法应作为首选,并对假阳性的情况加以甄别;在确认试验中,应该选取特异性高的检测方法。当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时,应通过更特异的检测方法进行确定。


3、自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达:自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达,如无法进行定量检测,建议选用半定量方式,对临床有更好的参考意义。通常定量检测结果越高,临床意义越大,诊断的特异性程度越高。部分自身抗体超过正常值上限3倍以上可视为高滴度阳性。定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较,对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。


4当自身抗体检验结果与临床情况不符时,建议结合患者性别、年龄、病史及其他实验室指标等特点,对检验结果作出适当解释及下一步建议:对临床高度疑似自身免疫病的患者,如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱阳性,或当阳性的检测结果与临床特点不符时,建议使用另一种检测方法对结果加以确认。


若偶然发现某种抗体存在,而无临床表现,应评估该抗体对该个体预后的影响,并结合患者年龄、性别、临床其他相关疾病及其他实验室指标综合评价。由于自身抗体可出现在临床表现之前,因此必要时可进行定期复诊及实验室指标监测。不可忽视很多自身抗体可早于临床表现前多年出现,并具有一定的预测价值,如抗CCP抗体、AMA-M2等。


临床医师和检验科医师应在必要时针对患者的临床及实验室结果特点进行沟通,共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。


5、诊断系统性自身免疫病时,ANA应作为初筛项目之一:当IIF-ANA阳性时,需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测。


ANA对风湿性疾病有很高的诊断敏感性,所以被认为是此类疾病的首选筛查项目。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的实验室共同特征之一,同时也是MCTD诊断的必需条件之一。因此,在疑诊或需要除外此类疾病时,建议进行ANA的检测。但由于ANA滴度值与病情严重性没有必然联系,因此,不推荐使用ANA滴度值的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。


ANA检测覆盖的自身抗体范围十分广泛,常见的自身抗体包括但不限于抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗U1-RNP抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗CENP抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。当ANA结果阳性时,需要对ANA特异性自身抗体进行进一步检测,为疾病确诊提供依据。


系统性自身免疫病患者以IIF法检测ANA结果如为阴性,可能原因有:①ANA相关抗体的缺失;②存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体,如抗SSA抗体;③抗体针对的是含量极少的胞质靶抗原,如Jo-1、抗SSA抗体等。


因此,当患者临床表现高度怀疑罹患某种风湿性疾病(尤其是SS和DM/PM)的患者,即使IIF-ANA阴性,也应该考虑进行ANA特异性自身抗体的检测。由于检测方法敏感性差异及靶抗原特点,IIF检测ANA阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为5%-10%。


6、 ANA检测建议以Hep-2细胞为底物的IIF法为首选:IIF-ANA检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和抗体滴度值,同时指出正常参考区间和临界值。


ANA检测方法中,IIF操作简单,敏感性高,费用低廉,是目前国际上广泛推荐使用的方法。


IIF-ANA在Hep-2细胞上的典型荧光模式有以下几类,每类中又包括可以辨识的几种荧光模式:①细胞核型:核均质、核颗粒、核仁、着丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等;②胞质型:胞质颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细胞骨架等;③有丝分裂型:纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。ANA核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。


ANA检测结果推荐以滴度值表示,即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。目前主要有2种稀释体系:一种是1:40、1:80、1:160、1:320……稀释体系,另一种是1:100、1:320、1:1 000、1:3 200……稀释体系。ANA为弱阳性结果可见于健康人群(包括孕妇、老年人等)或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者。


ANA结果为阴性或弱阳性时,应根据临床情况作出判断是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。ANA滴度越高,与自身免疫病的相关性越大。检验报告单上除检验结果外,还应注明参考值、检测方法。


每个实验室都需要通过试验来确定适用于本实验室的ANA正常参考值范围和临界值。ANA滴度值本身是一种不严格的定量,与疾病活动度的相关性很低,因此没有必要对ANA作连续的跟踪检测。


7、抗dsDNA抗体检测建议以短膜虫IIF或放射免疫法(Farr法)或ELISA检测,结合临床需要,可进行2种方法平行检测:抗dsDNA抗体检测的常用方法是IIF法或放射免疫法或ELISA方法。其中放射免疫法(Farr法)检测高亲和力抗dsDNA抗体,在诊断SLE方面特异性高,但出于环境保护方面的考虑,这种方法的使用受到很大限制。


IIF法简单实用,是目前广泛使用的用于检测高亲和力和中等亲和力抗dsDNA抗体的方法,但是不能提供抗体准确的定量信息。ELISA的检测敏感度高于Farr法和IIF,也能够定量检测抗体,但有可能检测到没有临床意义的低亲和力抗体。有条件时,实验室可以用2种方法对抗dsDNA抗体进行检测,以相互印证。


8、抗dsDNA抗体作为SLE疾病活动性的监测指标之一,应定期进行检测:由于抗dsDNA抗体水平与SLE疾病活动度,尤其是LN密切相关,且抗体水平的升高可以出现在疾病复发之前,因此定量监测抗dsDNA抗体有助于SLE患者的临床病情评估。对于处于疾病活动期的患者,以每隔6-12周检测1次抗dsDNA抗体为宜,而对于病情较为稳定的患者,每隔6-12个月检测1次即可。Farr法和ELISA都可以对抗体水平给出准确的定量结果,但两者相比,ELISA更为经济。


9、对疑诊为RA的患者,应进行包括RF、抗CCP抗体在内的相关自身抗体的联合检测,以提高RA的早期诊断率:对疑诊为RA的患者,建议联合检测相关自身抗体,如RF、抗CCP抗体、AKA、APF等,以弥补单一抗体敏感性不足的缺点。


由于RF阳性可见于其他多种自身免疫病(如SS、SLE、SSc等)、多种非自身免疫病(如感染及肿瘤等)以及少数健康人群,因此,不可单纯将RF阳性作为确诊依据,而应结合患者关节炎的临床特点、影像学依据及联合抗体检测结果等进行诊断。


10、诊断APS及评估血栓风险时,建议进行抗CL抗体、抗β2GP I抗体、LA等抗磷脂抗体的联合检测:与APS相关的抗磷脂抗体有多种,包括抗CL抗体、抗β2GP I抗体、LA、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。


其中诊断标准中提及的抗CL抗体、抗β2GP I抗体、LA任一种阳性均可以提示APS的诊断。在这3种抗体中,LA是血栓病变的最强风险因子;抗CL抗体诊断APS的敏感性较高,但特异性较低;抗β2GPI抗体是致病性抗体,特异性较高。建议对疑诊患者联合检测这些自身抗体,不仅可以避免漏诊,还能够更全面地评价血栓性疾病和病态妊娠的发病风险。阳性结果需要在12周后复查确认。


11、对临床疑诊为ANCA相关性血管炎的患者建议进行ANCA测定,并针对抗PR3及抗MPO特异性抗体进行检测:作为疾病活动性的监测指标之一,建议对抗PR3及MPO抗体定期进行定量检测。ANCA阳性对ANCA相关性血管炎的诊断有重要意义。因此,对于疑诊患者建议行ANCA检测。


ANCA在中性粒细胞胞质中有多种靶抗原,包括PR3、MPO、组织蛋白酶G(CG)、乳铁蛋白等。其中PR3(属胞质型ANCA即cANCA)和MPO(属核周型ANCA即pANCA)与ANCA相关性血管炎有关。ANCA阳性除见于ANCA相关性血管炎外,还可出现在炎性肠病、自身免疫性肝病、其他自身免疫病、淋巴瘤以及药物性或感染性疾病等,但靶抗原并非PR3或MPO。


ANCA的检测方法以IIF法及ELISA法为主。IIF法敏感性较高,是区分cANCA和pANCA的基础。但IIF法测定的是总ANCA,不能区分靶抗原。因此,当IIF法检测ANCA荧光核型为阳性(cANCA或pANCA阳性)或临床疑诊为ANCA相关性血管炎时,应进一步用ELISA法对抗PR3或抗MPO特异性抗体进行检测,以增加对ANCA相关性血管炎诊断的特异性。在临床实践中,联合IIF和ELISA是检测ANCA的最佳方法。


由于抗PR3及MPO抗体滴度与病情活动性一致,因此,可用做判断疗效及评估复发的指标,定期进行监测有助于指导临床治疗。


12、器官特异性自身免疫病如肝脏、中枢神经系统、血液系统、甲状腺等疾病,进行自身抗体检测有助于与非自身免疫病或非抗体介导的自身免疫病等进行鉴别:特定器官受累的自身免疫病如自身免疫性肝病、甲状腺疾病、中枢神经系统疾病等,在与非免疫相关性疾病进行鉴别时,相关自身抗体的检测有重要意义。


如AMA-M2在PBC诊断中的高度特异性,有助于与药物性肝损害、病毒性肝炎等疾病进行鉴别;又如抗TG抗体和抗TPO抗体可为自身免疫性甲状腺炎的诊断提供有力证据。因此,自身抗体的检测有助于器官特异性自身免疫病的诊断。


13、新自身抗体在自身免疫病诊断及疾病监测中的作用还需要临床验证和探讨,临床工作中医生应根据患者具体情况合理选用:近年来,越来越多的新抗体被证实在自身免疫病的诊断和监测中有潜在的临床意义,有的已经被列入最新的疾病诊断标准,如抗CCP抗体在RA的诊断中有重要价值,已被列入2010年最新分类标准。


随着科学的发展,会有更多的自身抗体被发现,更多的自身抗体应用于临床。其中不乏部分抗体由于其更为优越的敏感性及特异性被逐渐认可、广泛应用,甚至代替原有指标用于临床。临床医师和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者

来自: 中华风湿病学杂志
我有话说......